- Che cosa è l’iperplasia prostatica benigna?
L’iperplasia prostatica benigna è una patologia benigna della prostata caratterizzata dall’aumento del numero delle cellule epiteliali e stromali della ghiandola. L’aumento volumetrico della prostata è considerato un fenomeno fisiologico nel maschio adulto, divenendo clinicamente significativo nel momento in cui esso determina la comparsa di disturbi minzionali.
L’iperplasia prostatica origina dalla zona di transizione della ghiandola, che è quell’area della prostata sita nella regione periuretrale. L’aumento volumetrico della prostata è estremamente variabile tra gli individui, sia per le dimensioni che la prostata può raggiungere (una prostata normale pesa circa 15-20 g; nell’età adulta può arrivare anche a pesare 100-150 g) sia per la morfologia acquisita dalla ghiandola, con una crescita che può interessare solo i lobi laterali della ghiandola come anche il lobo medio. Queste caratteristiche possono determinare un’azione ostruttivo-irritativa a carico dell’uretra prostatica e/o pavimento vescicale responsabile dell’insorgere della sintomatologia tipica del paziente affetto da iperplasia prostatica.
- Quali disturbi può provocare?
I disturbi minzionali (o LUTS: Lower Urinary Tract Symptoms) sono suddivisi in sintomi della fase di riempimento vescicale (o irritativi) e della fase di svuotamento vescicale (o ostruttivi).
I sintomi della fase di riempimento sono la pollachiuria diurna (aumentata frequenza minzionale diurna), la nicturia (aumentata frequenza minzionale notturna) e l’urgenza minzionale.
I sintomi della fase di svuotamento sono la riduzione della forza del mitto, la minzione prolungata, la minzione intermittente e l’utilizzo del torchio addominale.
La sintomatologia minzionale è misurabile attraverso specifici questionari, che valutano anche l’impatto dei sintomi sulla qualità della vita (Questionario: International Prostate Symptom Score – IPSS )
L’ostruzione cervico-uretrale può determinare con il tempo due conseguenze:
- Ipertrofia del muscolo detrusore della vescica (vescica a celle e colonne), che rappresenta l’iniziale azione di compenso della vescica all’ostruzione.
- Presenza di residuo urinario post-minzionale, segno di ostruzione e iniziale scompenso detrusoriale. Esso aumenta la suscettibilità alle infezioni del basso tratto urinario con conseguente comparsa o peggioramento della sintomatologia irritativa.
Nelle fasi avanzate si può andare incontro a ritenzione urinaria acuta che rappresenta la principale complicanza dell’iperplasia prostatica ostruttiva e può essere considerata segno di scompenso funzionale del muscolo detrusore. Inoltre le infezioni del basso tratto urinario causate dall’alterato svuotamento vescicale possono trasmettersi all’alta via escretrice con comparsa di quadri di pielonefrite acuta o cronica. L’insufficienza renale rappresenta oggi una complicanza piuttosto rara.
- Come si fa la diagnosi?
L’esame delle urine e il dosaggio dell’antigene prostatico specifico (PSA) sono esami obbligatori nel corso di una prima valutazione o follow-up di un paziente con ipertrofia prostatica sintomatica. Talvolta, in caso di sospetta infezione delle vie urinarie, può essere utile ricorrere all’esecuzione di un esame colturale delle urine. Il PSA, i cui valori aumentano con l’incremento volumetrico della ghiandola, fornisce elementi prognostici importanti, essendo legato insieme all’età del paziente a al volume prostatico ad una maggiore incidenza di eventi connessi alla progressione di malattia (ricorso a chirurgia prostatica, ritenzione urinaria acuta).
L’uroflussimetria, completata dalla valutazione del residuo urinario post-minzionale, rappresenta un esame fondamentale nell’iter diagnostico e follow-up di un paziente con iperplasia prostatica. Essa fornisce una misura obiettiva del flusso urinario. La semplicità, la velocità di esecuzione e il basso costo sono le principali caratteristiche che rendono questo esame universalmente accettato come metodica diagnostica di “screening”. L’ecografia sovrapubica consente di valutare e quantificare il residuo urinario post-minzionale, di accertare la presenza di una concomitante patologia vescicale che può essere o meno espressione di complicanze dovute all’iperplasia prostatica: diverticoli vescicali, calcolosi vescicale, neoformazioni vescicali. L’ecografia prostatica per via transrettale rappresenta un esame da riservare a pazienti ostruiti con indicazione all’intervento chirurgico (al fine di valutare l’esatta volumetria della ghiandola) o a pazienti con elevazione del PSA sierico. Inoltre rappresenta l’imaging fondamentale per l’esecuzione di una biopsia prostatica. L’uretrocistoscopia viene eseguita nei casi di sospetta stenosi del collo vescicale o uretrale. La biopsia prostatica è consigliata nei casi di elevazione del PSA sierico e/o presenza di anomalie palpatorie all’esplorazione rettale. Il ricorso ad altri esami strumentali, quali l’urografia e la TC risulta estremamente raro.
- Quali terapie esistono?
Le attuali opzioni terapeutiche sono:
- Vigile attesa: indicata nei casi di ostruzione lieve in assenza di sintomatologia minzionale
- Terapia medica: indicata nei casi di ostruzione lieve-moderata in presenza di sintomatologia minzionale
- Terapia chirurgica: indicata nei casi di ostruzione severa, comparsa di complicanze o fallimento della terapia medica
La terapia medica trova oggi indicazione nei casi di ostruzione lieve-moderata e presenza di sintomatologia minzionale. Esistono diversi preparati farmacologici: alfa-litici, inibitori della 5-alfa-reduttasi. I farmaci alfa-litici (tamsulosina, alfuzosina, doxazosina, terazosina) posseggono una ottima efficacia sulla sintomatologia irritativo-ostruttiva con una rapidità di azione che li rende i farmaci più prescritti per l’iperplasia prostatica. Tamsulosina, alfuzosina e silodosina risultano i farmaci più tollerati ma non privi di effetti collaterali, seppure in misura differente tra loro (ipotensione, eiaculazione retrograda o assente). Gli inibitori della 5-alfa-reduttasi (finasteride e dutasteride) agiscono in un periodo di tempo più prolungato (sono necessari almeno 6 mesi di terapia continuativa) determinando una riduzione del volume prostatico (circa il 20-25%) che si traduce spesso in un significativa riduzione della sintomatologia minzionale. Gli effetti collaterali sono per lo più a carico della sfera sessuale (diminuzione della libido). La terapia combinata (alfa-litici + inibitori della 5-alfa-reduttasi) è indicata nei pazienti maggiormente a rischio di progressione di malattia (volume prostatico > 40 ml e PSA >4 ng/ml) al fine di diminuire il rischio di complicanze legate all’iperplasia prostatica (ritenzione urinaria acuta e necessità di chirurgia prostatica).
In caso di lievi disturbi minzionali con concomitante deficit erettile può trovare indicazione l’utilizzo giornaliero del Tadalafil 5 mg.
La terapia chirurgica è indicata nei casi di ostruzione severa, comparsa di complicanze o fallimento della terapia medica. La resezione transuretrale della prostata (TURP) rappresenta il gold standard del trattamento chirurgico dell’iperplasia prostatica. La via endoscopica permette inoltre spesso la contemporanea correzione di complicanze quali diverticoli o calcoli vescicali. Le complicanze principali di questo intervento sono:
- l’ematuria, generalmente controllabile con l’irrigazione vescicale continua post-operatoria
- la sindrome da TURP, complicanza grave legata al riassorbimento di liquidi durante l’intervento
- l’eiaculazione retrograda
- le infezioni
- l’incontinenza (<1% dei casi)
L’enucleazione prostatica con laser ad olmio e la vaporizzazione prostatica con laser KTP sono valide alternative alla TURP, con ottimi risultati anche a lungo termine, minor tempo di cateterizzazione post-operatoria e minori perdite ematiche. Inoltre, il rischio di sviluppare una sindrome da TURP risulta irrisorio.
La terapia chirurgica classica (adenomectomia prostatica transvescicale o adenomectomia sec.Millin) viene riservata a pazienti con prostata >100 g o in presenza di voluminosi diverticoli o calcoli vescicali.