Calcolosi Urinaria

Che cosa è la calcolosi urinaria?

L’urolitiasi o calcolosi urinaria è una condizione patologica, sostenuta dalla presenza nelle vie urinarie di concrezioni cristalline o calcoli. Questi possono localizzarsi a qualsiasi livello delle vie urinarie: calici, pelvi, ureteri, vescica e uretra. Generalmente si formano a livello renale e possono successivamente mobilizzarsi e migrare nell’uretere, potendo rappresentare un ostacolo al deflusso dell’urina. Talvolta i calcoli possono invece formarsi direttamente a livello della vescica.

Come si formano i calcoli?

Calcoli Urinari La formazione dei calcoli urinari riconosce una genesi multifattoriale nella quale fattori socio-economici, genetici, geografici, costituzionali, dietetici e metabolici possono agire in concerto. La precipitazione e la successiva cristallizzazione di soluti litogeni rappresentano le due tappe fondamentali per la formazione dei calcoli. In questo processo multifattoriale, alcune sostanze cosiddetti inibenti come il citrato, il magnesio, i mucopolissacaridi acidi e il pirofosfato possono contrastare la nucleazione, crescita ed aggregazione dei cristalli, giocando così un ruolo fondamentale nel processo di formazione dei calcoli urinari.

Inoltre, condizioni anatomiche che favoriscono la stasi urinaria (malformazioni, stenosi, patologie prostatiche, vescica neurologica, ecc.) o lo sviluppo di infezioni delle vie urinarie possono contribuire alla patogenesi dell’urolitiasi.

Che tipi di calcoli esistono?

L’ossalato di calcio rappresenta il maggior costituente minerale, essendo presente in circa il 65% di tutti i calcoli urinari. L’acido urico, la struvite (triplofosfato ammonio magnesiaco), il carbonato apatite, la brushite, la cistina e l’urato monoammonio sono altre sostanze minerali implicate nella formazione dei calcoli urinari.

CALCOLI DI OSSALATO DI CALCIO

Costituiscono circa il 70% di tutti i calcoli renali e la tendenza a recidivare rappresenta una delle loro caratteristiche principali. L’ossalato di calcio si presenta in due forme differenti: monoidrato (calcoli molto duri di colore marrone o nero) e diidrato (calcoli facilmente disintegrabili di colore giallo chiaro). Numerosi fattori possono influenzarne la formazione: basso apporto di liquidi, aumentate perdite di liquidi, basso volume urinario, dieta ricca di proteine animali e ossalato, alta concentrazione di ossalato, calcio e/o acido urico nelle urine, bassa concentrazione urinaria di citrato e magnesio.

CALCOLI DI FOSFATO DI CALCIO

I calcoli di fosfato di calcio si formano in dipendenza del valore di pH urinario. I calcoli di carbonato apatite si sviluppano in urine alcaline (pH>6.8) in presenza di ipercalciuria e ipocitraturia. I calcoli di brushite, invece, si formano in urine più acide (valori di pH compresi tra 6.5 e 6.8) in presenza di ipercalciuria e iperfosfaturia. Questi ultimi si presentano come calcoli molto duri, a crescita molto veloce e con elevata tendenza a recidivare. Nella gran parte dei casi è presente una condizione di ipercalciuria. Anche in questo caso, i livelli urinari di inibitori della cristallizzazione come il citrato e il magnesio, possono avere un ruolo determinante nella patogenesi.

CALCOLI DI ACIDO URICO

Rappresentano circa il 15% dei calcoli renali. I giovani con calcoli di acido urico sono spesso obesi. Un’alta concentrazione di acido urico nelle urine associata alla presenza di un pH urinario acido cono le due condizioni indispensabili per la formazione di questi calcoli. L’iperuricuria può derivare da un eccessivo apporto di acido urico con la dieta, da una eccessiva sintesi dello stesso, primitiva (per alterazioni enzimatiche) o secondaria (neoplasie) o, più raramente, da un difetto di riassorbimento renale tubulare dell’acido urico.

CALCOLI DI CISTINA

Sono causati da un difetto congenito, ereditario che determina una elevata concentrazione urinari di cistina attraverso un ridotto riassorbimento renale tubulare di alcuni aminoacidi (cisteina, lisina, arginina e ornitina). Un pH urinario alcalino (7.5-8), un basso volume urinario e una dieta ricca di proteine animali ne favoriscono la formazione. L’esordio è generalmente in età pediatrica con prevalenza nel sesso maschile.

CALCOLI DA INFEZIONE

L’incidenza varia in rapporto a fattori geografici (più comuni nelle aree sotto-sviluppate) e al sesso (più frequenti nel sesso femminile) e risulta molto diminuita nel corso degli ultimi 20 anni in rapporto ai significativi miglioramenti nella diagnosi e cura delle infezioni delle vie urinarie. Possono essere costituiti da cristalli di triplofosfato ammonio magnesio (struvite), carbonato apatite o urato monoammonio. La presenza di una infezione delle vie urinarie causata da batteri gram-negativi ureasi-produttori (Proteus Mirabilis, Klebsiella Pneumoniae, Pseudomonas Aeruginosa, ecc) rappresenta l’evento patogenetico fondamentale per lo sviluppo di calcoli da infezione. L’ostruzione delle vie urinarie, le disfunzioni minzionali neurogene, il cateterismo temporaneo o a permanenza, il rene a spugna midollare e l’acidosi tubulare renale distale risultano i maggiori fattori di rischio.

Come si fa la diagnosi di calcolosi urinaria?

La colica renale è spesso il primo sintomo di una calcolosi delle vie urinarie. Si presenta tipicamente come un dolore acuto al fianco con irradiazione posteriore e anteriore verso il basso. Nel caso di una calcolosi dell’uretere distale o iuxtavescicale, si possono associare sintomi quali una aumentata frequenza minzionale e l’urgenza minzionale. Il trattamento della colica renale prevede la somministrazione di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o farmaci oppiacei. L’utilizzo di una borsa di acqua calda applicata localmente può essere di ausilio. E’ consigliabile sospendere l’ingestione di liquidi durante la fase acuta. Nel caso di febbre, leucocitosi neutrofila e/o dilatazione dell’alta via escretrice, è necessario intraprendere una terapia antibiotica a largo spettro.

Gli esami ematochimici e l’ecografia renale e vescicale rappresentano i cardini della diagnostica in caso di sospetta calcolosi urinaria. L’Rx diretta dell’apparato urinario può essere talvolta di ausilio. In casi selezionati si può ricorrere all’utilizzo della TC addome-pelvi con mdc con studio della fase urografica (URO-TC).

Quali terapie esistono?

Terapia espulsiva: si attua in presenza di calcoli ureterali di dimensioni <7 mm attraverso una terapia comportamentale e farmacologica. La prima prevede una ingestione di circa 2 litri di acqua al giorno a piccoli sorsi associata all’utilizzo di bagni caldi o borsa dell’acqua calda. La farmacoterapia si basa sull’utilizzo di farmaci cortisonici a piccole dosi (Deflazacort 30 mg/die) e farmaci alfa-litici (Tamsulosina 0.4 mg/die), quest’ultimo nel caso di calcolosi iuxtavescicale.

Terapia chemolitica: si attua solo nel caso di calcolosi di acido urico attraverso l’alcalinizzazione delle urine ottenuta con l’ingestione di acqua ad alta concentrazione di bicarbonato o la somministrazione di citrato di potassio al fine di portare il pH urinario a livelli di circa 6.5-7. Allo stesso tempo risulta necessario incrementare la diluizione delle urine attraverso un incremento significativo della diuresi (circa 2.5 litri/die) e diminuire l’escrezione di acido urico attraverso una dieta a basso contenuto di purine.

Terapia strumentale: prevede il trattamento attivo del calcolo attraverso la litotrissia extracorporea ad onde d’urto (ESWL), l’ureteropielolitotrissia endoscopica, la nefrolitotrissia percutanea (PCNL) o, in rarissimi casi, la terapia chirurgica a cielo aperto. Talvolta, soprattutto nei casi di alterazioni della funzionalità renale, può essere necessario procedere primariamente al posizionamento di uno stent ureterale o di una nefrostomia percutanea al fine di recuperare una corretta funzione renale.

In che cosa consiste la prevenzione?

TERAPIA PREVENTIVA CALCOLOSI URINARIA

Prevenire la calcolosi urinariaSi basa su consigli dietetici e l’eventuale utilizzo di integratori alimentari e farmaci. Un elevato apporto di liquidi (circa 2.5 litri) rappresenta la base di ogni terapia preventiva.

In casi specifici, può essere raccomandato di evitare bevande come il thè nero, il caffè e la coca-cola (calcolosi di ossalato di calcio), la birra e le bevande acidificanti (calcolosi di acido urico), le bevande alcalinizzanti, come le acque ricche di bicarbonato o il succo di limone (calcolosi di fosfato di calcio e struvite). Le bevande alcoliche e quelle ricche di zuccheri vanno comunque sconsigliate a prescindere dal tipo di calcolosi per i loro effetti sull’escrezione di alcuni soluti.

In linea generale è da consigliere una dieta ben bilanciata, iposodica e ipoproteica con particolari aggiustamenti in casi selezionati e dopo un accurato studio metabolico. Nella calcolosi cistinica è obbligatorio ridurre l’apporto di proteine animali e sodio, preferendo una dieta principalmente vegetariana (effetto alcalinizzante). Nella calcolosi uratica deve essere consigliata una dieta a basso contenuto di purine (dieta ovo-latto-vegetariana). Nella calcolosi di ossalato di calcio, la dieta dovrebbe prevedere un contenuto controllato di calcio, povero di proteine, ossalati e purine, e ricco in fibre. Nella calcolosi di fosfato di calcio e struvite deve essere sconsigliata una dieta pura vegetariana per il suo effetto alcalinizzante.

L’utilizzo di integratori, quali il citrato di potassio e/o magnesio, è spesso necessario per correggere il deficit di queste sostanze, rilevabile con lo studio metabolico.

Uno studio metabolico mirato sulle urine delle 24 h è consigliabile in tutti i pazienti giovani affetti da calcolosi renale, alle persone con calcolosi ricorrente e nel follow-up di pazienti con calcolosi renale in terapia con integratori, dietetica e/o farmacologica. Lo studio metabolico riesce a individuare le cause che sottendono alla formazione dei calcoli quantificando il rischio di formazione dei calcoli di ossalato di calcio, fosfato di calcio e acido urico. In questo modo lo specialista è in grado di impostare una terapia personalizzata.

Una specifica terapia farmacologica è raccomandabile in casi selezionati (calcolosi cistinica, iperuricemia, alcuni tipi di calcolosi calcica).

Per approfondire eventuali condizioni di disagio, contattami pure per un consulto o una visita di controllo.